Uncategorized

Antithrombotic therapy strategies in atrial fibrillation patients who underwent percutaneous coronary intervention (Part I)

นพ.กรกฏ โตวชิราภรณ์
ศูนย์โรคหัวใจสมเด็จพระบรมราชินีนาถ โรงพยาบาลศิริราช
คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล

 

Oral anticoagulation drug (OAC) มีข้อบ่งชี้ในการป้องกันภาวะ Systemic embolism ในผู้ป่วย Atrial fibrillation (AF) ซึ่งปัจจุบัน OAC ซึ่งมีอยู่ 2 ประเภทคือ Vitamin K antagonist (VKA) ได้แก่ Warfarin ซึ่งเป็นยาที่มีใช้มาเป็นระยะเวลานาน และยากลุ่ม Non-vitamin K antagonist oral anticoagulants (NOACs) หรือ Directed oral anticoagulants (DOACs) ได้แก่ Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban และ Edoxaban ซึ่งปัจจุบันนับเป็นทางเลือกใหม่ แทนที่การใช้ยา VKA เนื่องจาก NOAC ได้รับการพิสูจน์ถึงประสิทธิภาพ และความปลอดภัยในการใช้ยา รวมถึงยังมี Anticoagulant effect ที่สามารถคาดการณ์ได้ โดยไม่ต้องการ การ Routine monitoring อีกทั้งมีปฏิกริยากับอาหารหรือยาอื่น น้อยกว่า VKA

ในขณะที่ ยาหลักที่ใช้ในการ Secondary prevention ในผู้ป่วย Coronary artery disease (CAD) ที่ได้รับการรักษาโดยวิธี Percutaneous coronary intervention (PCI) คือ Dual antiplatelet drugs (DAPT) ได้แก่ Aspirin ร่วมกับ ยากลุ่ม P2Y12 inhibitors ได้แก่ Clopidogrel, Prasugrel หรือ Ticagrelor

ดังนั้นในผู้ป่วย AF ที่ได้รับการ PCI จึงเกิดความท้าทาย ในการเลือกใช้ Antithrombotic regimen ระหว่าง Triple therapy ด้วย OAC ร่วมกับ DAPT หรือ Double therapy ด้วย OAC ร่วมกับ P2Y12 inhibitorsหรือ Aspirin เนื่องจากต้องมีการพิจารณาระหว่าง Thrombotic risk ที่อาจจะเกิดขึ้น เช่น Stent thrombosis หรือ Systemic embolism กับ Bleeding risk ในผู้ป่วยแต่ละราย

ปัญหาเรื่อง Antithrombotic therapy ในผู้ป่วย AF ที่ได้รับการใส่ Coronary stents (AF-PCI)

การศึกษา ACTIVE-W พบว่า การใช้ Aspirin ร่วมกับ Clopidogrel ในการป้องกันการเกิด Stroke ได้ผลแย่กว่าการใช้ Warfarin [RR 1.44, 95%CI(1.18-1.76); p = 0.003]

ขณะเดียวกัน การศึกษา STAR พบว่า การใช้ Aspirin ร่วมกับ Thienopyridine มีประสิทธิภาพมากกว่าการใช้ Warfarin ในผู้ป่วยที่ได้รับการใส่ Coronary stents

ทำให้เกิดปัญหาในการเลือก Antithrombotic regimen ผู้ป่วย AF ที่ได้รับการใส่ Coronary stents ซึ่งต้องการทั้งเรื่องป้องกัน Embolic complication จาก AF และป้องกันการเกิด Target vessel failure เช่น In-stent restenosis หรือ stent thrombosis หลังการใส่ Coronary stents ว่าควรเป็น Double therapy ด้วย Single antiplatelet drug ร่วมกับ Anticoagulation drug หรือเป็น Triple therapy ด้วย Dual antiplatelet drugs ร่วมกับ Anticoagulation drug

รูปที่ 1 ด้านซ้าย แสดง Cumulative hazard rates จากการศึกษา ACTIVE-W พบว่า OAC มีประสิทธิ์ภาพกว่าการใช้ Aspirin ร่วมกับ Clopidogrel ในการป้องกัน Ischemic stroke
ด้านขวา แสดง Cumulative incidence of primary endpoint จากการศึกษา STAR แสดงให้เห็นว่า การใช้ Aspirin ร่วมกับ Thienopyridine (Ticlopidine) มีประสิทธิ์ภาพสูงสุดในผู้ป่วยที่ได้รับการใส่ Coronary stent เมื่อเทียบกับ การใช้ Aspirin อย่างเดียว หรือ การใช้ Aspirin ร่วมกับ Warfarin
ที่มา: S Connolly, J Pogue, R Hart et al. Clopidogrel plus aspirin versus oral anticoagulation for atrial fibrillation in the Atrial fibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for prevention of Vascular Events (ACTIVE W): a randomised controlled trial. Lancet 2006 Jun 10;367(9526):1903-12.

 

การใช้ Triple therapy ในผู้ป่วย AF ที่ได้รับการใส่ Coronary stents

จากข้อมูลของ Danish registry data ซึ่งรวบรวมผู้ป่วยจำนวน 11,480 ราย ตั้งแต่ปี ค.ศ.2000 – 2009 พบว่า การใช้ Triple therapy ด้วย Aspirin, Clopidogrel และ Warfarin สามารถลด Ischemic endpoints ซึ่งประกอบไปด้วย Cardiovascular (CV) death, myocardial infarction (MI) และ Ischemic stroke ได้ดี แต่พบว่า เพิ่ม Fatal และ Non- fatal bleeding มากกว่าการรักษาวิธีอื่น ดังนั้นถึงแม้ การใช้ Triple therapy จะมี Efficacy ที่ดี แต่ก็มีปัญหาเรื่อง Bleeding complication มากกว่าการรักษาวิธีอื่นเช่นกัน

รูปที่ 2 แสดง Crude incidence rate ในการ Danish registry data

 

การใช้ Dual therapy ในผู้ป่วย AF ที่ได้รับการใส่ Coronary stents

มีการรักษาในระดับ Meta-analysis โดย Golwala HB และคณะผู้ทำการศึกษา ได้รวบรวมผู้ป่วย AF-PCI จำนวน 5,317 ราย ซึ่งในจำนวนนี้ มีผู้ป่วยจำนวน 3039 ราย(57%)ได้รับ Dual antithrombotic therapy (DAT) ประกอบด้วย Single antiplatelet ร่วมกับ Warfarin ส่วนผู้ป่วยที่เหลือใช้ Triple therapy การศึกษานี้พบว่า การใช้ DAT สามารถลด TIMI bleeding ได้ 47% [HR 0.53,95%CI (0.36-0.85)] ซึ่งมันัยสำคัญทางสถิติ โดยที่ไม่พบความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญเรื่อง Ischemic endpoints อื่น ๆ เช่น Cardiac death, MI, Stent thrombosis และ Stroke

การศึกษานี้จึงสนับสนุนการใช้ DAPT ในผู้ป่วย AF-PCI เนื่องจากสามารถลดความเสี่ยงเรื่อง Bleeding complication โดยที่ไม่เพิ่ม Ischemic endpoints

ปัญหาเรื่องเลือดออกผิดปรกติ ในผู้ป่วยที่ได้รับการใส่ Coronary stents

CathPCI registry จากการศึกษาของ Chhatriwalla AK และคณะ ได้ทำการรวบรวมหัตถการ PCI จำนวน 3.3 ล้าน หัตถการ ระหว่างปี ค.ศ. 2004 ถึง 2011 พบว่า ผู้ป่วยที่มี Major bleeding สามารถพบอัตราเสียชีวิตในโรงพยาบาล (In-hospital death) มากกว่าผู้ป่วยที่ไม่มีBleeding อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (95% CI: 3.2-3.59) p<0.001) นอกจากนี้ยังมีการศึกษาพบว่า การเกิด Bleeding complication ภายใน 30 วัน หลังการ PCI สัมพันธ์กับอัตราตายที่1 ปี

ดังนั้นการเลือกใช้ Antithrombotic regimen ในผู้ป่วย AF-PCI จึงต้องมีการพิจารณาระหว่าง Thrombotic risk และ Bleeding risk เพราะผู้ป่วย ที่มี AF และ CAD มีความเสี่ยงทั้ง การเกิด Recurrent myocardial infarction และการเกิด Ischemic stroke ในขณะเดียวกันความเสี่ยงเรื่อง Bleeding ก็เพิ่มขึ้นตามจำนวนของ Antithrombotic drugs ที่ใช้

รูปที่ 3 แสดง Sequelae หลังการเกิด Bleeding post PCI
ที่มา: Steg PG, Huber K, Andreotti F. et al. Bleeding in acute coronary syndromes and percutaneous coronary interventions: position paper by the Working Group on Thrombosis of the European Society of Cardiology. European Heart Journal (2011);32: 1854–64.
รูปที่ 4 แสดง Hazard ratio ระหว่าง Type of bleeding ใน 30 วันแรก หลัง PCI กับ 1-year mortality rate
ที่มา: Pocock S, Nikolsky E. et al. Impact of bleeding on mortality after percutaneous coronary intervention. J Am Coll Cardiol Intv 2011;4:654–64.

 

การศึกษาการใช้ Warfarin ในผู้ป่วย AF-PCI แบบ Randomized controlled trial (RCT)
  • Use of clopidogrel with or without aspirin in patients taking oral anticoagulant therapy and undergoing percutaneous coronary intervention: an open-label, randomized, controlled trial (WOEST trial)

เป็นการศึกษาในผู้ป่วย Post PCI ที่มีข้อบ่งชี้ในการใช้ Warfarin ร่วมด้วย โดยแบ่งผู้ป่วยเป็น 2 กลุ่ม กลุ่มแรกได้รับ Dual therapy ด้วย Clopidogrel ร่วมกับ Warfarin เปรียบเทียบกับกลุ่ม Triple therapy ที่ได้รับ Aspirin, Clopidogrel ร่วมกับ Warfarin โดยมีระยะเวลาการใช้ Antiplatelet ดังนี้

– ผู้ป่วยที่ได้รับการใส่ Bare metal stent (BMS) ได้ Clopidogrel อย่างน้อย 1 เดือน ไปถึง 1 ปี

– ผู้ป่วยที่ได้รับการใส่ Drug eluting stent (DES) หรือได้รับการใส่จากการวินิจฉัยว่าเป็น Acute coronary syndrome (ACS) ได้รับ Clopidogrel อย่างน้อย 1 ปี

การศึกษานี้ มีการติดตามผู้ป่วยไปเป็นระยะเวลา 1 ปี โดยมี Primary endpoint ในการศึกษาคือ การเกิด All bleeding events ในระหว่าง 1 ปีที่ติดตามการรักษา การศึกษานี้มีผู้ป่วยที่มีข้อบ่งชี้ในการได้รับ Warfarin จาก Atrial fibrillation/flutter จำนวน 69% ของประชากร และมี Secondary endpoint คือ Combination ระหว่าง stroke, death, MI, stent thrombosis และ Target vessel revascularization (TVR)

ผลการศึกษาพบว่า Dual therapy group สามารถลด All bleeding events ได้อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ [HR 0.36, 95% CI (0.26-0.50); p < 0.001] และยังสามารถลด Ischemic endpoints ซึ่งเป็น Secondary outcome ได้อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติอีกด้วย [HR 0.60, 95% CI (0.38-0.94); p = 0.025] นอกจากนี้ DAT ยังสามารถลด All cause death อย่างมีนัยสำคัญ (p = 0.025)


End of part 1


บทความโดย นพ.กรกฏ โตวชิราภรณ์ (Korakoth Towashiraporn, MD)

error: Content is protected !!