2021 AHA/ACC/ASE/CHEST/SAEM/SCCT/SCMR Guideline for the Evaluation and Diagnosis of Chest Pain

นพ.ทินกฤต ศศิประภา

โรงพยาบาลรามาธิบดี

คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยมหิดล

---

 

1. อาการเจ็บหน้าอก (chest pain) ที่ผู้ป่วยบรรยายนั้นมีได้หลายรูปแบบและแต่ละแบบนั้นก็มีความน่าจะเป็นที่จะบ่งชี้เรื่องกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดไม่เท่ากันดังแผนภาพที่ 1 ใน Guideline นี้ได้เปลี่ยนคำที่ใช้ระบุการคำวินิจฉัยตามความน่าจะเป็นโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด ได้แก่ Cardiac, possibly cardiac และ noncardiac chest pain ตามลำดับ และให้งดการใช้ typical และ atypical เพื่อลดความสับสนที่เกิดขึ้น

 

 

2. อาการเจ็บหน้าอกสามารถแบ่งได้เป็น Acute chest pain และ Stable chest pain โดยเน้นย้ำความสำคัญในการแยกทั้งสองภาวะออกจากกัน เนื่องจากความเร่งด่วนและแนวทางการวินิจฉัยต่างกัน โดย
Acute chest pain คือ อาการเจ็บหน้าอกที่มีอาการขึ้นมาใหม่เป็นครั้งแรก (new onset) หรือ เคยเป็นมาก่อนและครั้งนี้อาการเปลี่ยนไปจากเดิมทั้ง ลักษณะ(pattern) ความรุนแรง(intensity) และ ระยะเวลาที่เจ็บหน้าอก(duration)

 

3. อาการเจ็บหน้าอกเป็นอาการที่พบบ่อยที่สุดในผู้ป่วยที่มาด้วย Acute coronary syndrome ทั้งเพศหญิงและชาย แต่ ผู้ป่วยเพศหญิงมีแนวโน้มจะมีอาการอื่นๆร่วมด้วยมากกว่า เช่น เหนื่อยหอบ คลื่นไส้ ใจสั่น และอาจจะไม่มีอาการเจ็บหน้าอกก็ได้ โดยเฉพาะ ผู้ป่วยเพศหญิง อายุมาก และมีโรคประจำตัวเป็นเบาหวาน

 

4. แนะนำให้คำแนะนำแก่ประชาชน หากมีอาการเจ็บหน้าอกฉับพลัน ให้เรียกรถพยาบาลไปรับมากกว่าการที่จะให้ผู้ป่วยมาที่โรงพยาบาลด้วยตนเอง เนื่องจากมีการศึกษาพบว่าผู้ป่วยที่มี acute chest pain 1 ใน 300 รายมี cardiac arrest ระหว่างที่เดินทางมาห้องฉุกเฉินด้วยตนเอง

 

5. ในผู้ป่วย Acute chest pain หากต้องการส่งตรวจ cardiac enzyme แนะนำให้ส่งตรวจ high sensitivity Troponin T หรือ I มากกว่าการส่ง conventional Troponin และไม่แนะนำให้ส่งตรวจ CK-MB และ myoglobin อีกต่อไป

 

6. แนะนำให้แต่ละโรงพยาบาลใช้ Clinical Decision pathway ทั้งในผู้ป่วย stable chest pain และ acute chest pain และ แนะนำให้ผู้ป่วยร่วมตัดสินใจในการวางแผนการรักษาและตรวจเพิ่มเติมเพื่อลดโอกาสการฟ้องร้องที่อาจเกิดขึ้นได้

 

7. คำนิยาม coronary artery disease ใน Guideline

 

8. แนวทางการวินิจฉัยผู้ป่วยที่มาด้วยอาการเจ็บหน้าอก

8.1 Acute chest pain จากแผนภาพที่ 2 ด้านล่างในผู้ป่วยที่มาด้วยอาการ Acute chest pain ควรได้รับการซักประวัติ ตรวจร่างกาย และ EKG ทุกราย จากนั้นหากสงสัย Noncardiac cause หรือ non-ischemic cardiac cause ให้ส่งตรวจและรักษาต่อตามโรคนั้นๆ แต่หากสงสัยภาวะ Acute coronary syndrome ให้ทำตามแนวทาง Clinical decision pathway เพื่อแยกโรคต่อ โดยใน Guideline มีเครื่องมือและแนวทางที่หลากหลาย อาทิเช่น Heart Pathway, EDACS, ADAPT,NORT,2020 ESC/hr-cTn และ 2016 ESC/GRACE

 

 

ในกลุ่ม High risk ควรส่งทำ invasive angiography และ low risk ไม่จำเป็นต้องส่งตรวจเพิ่มเติม แต่ในกลุ่ม intermediate risk นั้นให้ประเมินต่อว่าผู้ป่วยเป็น Known CAD หรือไม่  ซึ่งการ approach นี้เป็นแนวทางใหม่ที่เขียนใน Guideline ฉบับนี้เป็นครั้งแรก

• • • Known CAD (แผนภาพที่3)
      • High risk CAD หรือ frequent angina > แนะนำทำ invasive coronary angiogram
      • Obstructive CAD > แนะนำตรวจ stress testing (ไม่รวม Exercise stress testing)
      • Non-obstructive CAD > สามารถส่ง CCTA หรือ Stress testing ก็ได้ และหาก CTA มีลักษณะ Obstructive CAD แนะนำให้ทำ CT-FFR หรือ Stress testing ซึ่งคำแนะนำในการส่ง CT-FFR ถูกบรรจุใน Guideline นี้เป็นครั้งแรก

 

 

• • • No Known CAD (แผนภาพที่ 4) โดยแบ่งเป็นผู้ป่วยที่เคยตรวจเพื่อวินิจฉัยโรค CAD มาก่อนหรือไม่

1. หากเคยตรวจมาก่อน ให้พิจารณาว่าผลตรวจนั้น

• • • • • Negative stress ได้แก่
          • CCTA หรือ CAG normal without stenosis or plaque
          • Stress testing normal โดยที่ต้องเป็น adequate testing

หากเข้าได้ในกลุ่มนี้ สามารถ Discharge ผู้ป่วยได้หากยังอยู่ใน “Warranty Period” ได้แก่ ภายใน 2 ปีหลัง CCTA หรือ CAG และ 1 ปีหลัง stress testing

• • • • • Inconclusive or mildly abnormal แนะนำให้ตรวจ CCTA
        • Moderate to severe abnormal แนะนำให้ตรวจ invasive coronary angiogram

2. ไม่เคยมีการตรวจมาก่อน ในกลุ่มนี้สามารถส่งตรวจ CCTA หรือ Stress testing ก็ได้ (จะสังเกตว่ารวมการตรวจ EST ซึ่งแตกต่างกับ กลุ่มที่เคยเป็น Known CAD)

 

8.2 Stable chest pain สามารถแบ่งแนวทางการรักษาผู้ป่วยดังนี้

• • • Known CAD > ในกลุ่มนี้เบื้องต้นใน Guideline จะแนะนำให้พยายามให้การรักษาด้วยยาให้เต็มที่ก่อนเพื่อที่จะลดการส่งไปทำการตรวจและการรักษาอื่นๆ โดยแบ่งแนวทางการรักษาตามคำวินิจฉัยเดิมของผู้ป่วยได้แก่
      • Non-obstructive CAD แนะนำให้ทำ CT-FFR หรือ stress testing เพื่อยืนยัน ischemia อีกครั้ง โดยหาก CT-FFR ≤ 0.8 หรือ moderate to severe ischemia จาก stress testing จึงพิจารณาส่งทำ Invasive coronary angiography ต่อ
      • Obstructive CAD
        • High risk CAD หรือ Frequent angina แนะนำ invasive coronary angiogram
        • Non-high risk CAD แนะนำให้ทำ stress testing อีกครั้ง หากยืนยัน Moderate to severe ischemia จึงส่งทำ invasive coronary angiography ต่อ

 

• • • No Known CAD > เนื่องจากผู้ป่วยกลุ่มนี้ยังไม่แน่ใจคำวินิจฉัย จึงต้องมีการส่งตรวจเพื่อยืนยัน CAD โดยประเมินจาก risk ตามตารางที่ 1 ด้านล่างโดยใน guideline นี้ได้นำ Coronary Calcium score(CAC) ร่วมด้วยเป็นครั้งแรก จากนั้นจึงทำการส่งตรวจต่อ โดยหากเป็น low risk ไม่จำเป็นต้องส่งตรวจต่อ แต่อาจพิจารณาทำ CAC หรือ EST ต่อได้ แต่หากเป็น intermediate to high risk จึงส่ง CCTA หรือ Stress testing ต่อตามแผนภาพที่ 6

 

 

9. INOCA (Ischemia and no obstructive coronary artery disease) ใน Guideline นี้มีการกล่าวถึงแนวทางการวินิจฉัยผู้ป่วยที่มีอาการเจ็บหน้าอกที่เป็น Cardiac chest pain ตรวจ stress testing พบลักษณะของ ischemia แต่ตรวจ invasive coronary angiogram เป็น non-obstructive CAD และ/หรือ FFR ≥ 0.8 โดยให้สงสัยภาวะ vasospastic angina และ coronary microvascular dysfunction(CMD) ซึ่งมักพบในผู้ป่วยที่ DM, HT, LVH, Small coronary vessel size และ infiltrative heart disease สามารถทำการส่งตรวจเพื่อการวินิจฉัยว่า CMD ได้จาก(แผนภาพที่ 7)

            – Invasive coronary function test : IMR ≥ 25 หรือ CFR ≤ 2

            – Stress test : reduced Myocardial blood flow reserve (MBFR) จาก PET/CMR หรือ abnormal coronary flow velocity reserve ใน left anterior descending artery (LAD) ≤ 2 จาก stress Echocardiogram

 

 

 

บทความโดย
นพ.ทินกฤต ศศิประภา

 

Reference:

Gulati, M., et al. (2021). “2021 AHA/ACC/ASE/CHEST/SAEM/SCCT/SCMR Guideline for the Evaluation and Diagnosis of Chest Pain: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines.” Circulation 144(22): e368-e454.