Coronary Artery Aneurysm

Education Articles
admin206

นพ.เหมือนเพชร เหมือนแก้ว
หน่วยโรคหัวใจและหลอดเลือด
คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์

 

Coronary artery aneurysm เป็นการโป่งพองของหลอดเลือดหัวใจ ซึ่งอาจตรวจพบโดยบังเอิญจากการตรวจcoronary imaging วิธีต่างๆเช่น coronary angiography, CT coronary โดยที่ผู้ป่วยไม่มีอาการ หรือ ผู้ป่วยอาจจะมีอาการจาก aneurysm เช่น acute coronary syndrome, การกดทับอวัยวะข้างเขียงหรือการแตกของ aneurysm ก็ได้ แม้ว่าจะมีการพบและบรรยายถึงภาวะนี้โดย Bougon ตั้งแต่ปี 1812 ปัจจุบันก็ยังไม่ทราบแน่ชัดถึง pathophysiology ของโรค การรักษาก็ยังไม่มีการแนะนำเป็นแนวทางที่ชัดเจนเนื่องจากไม่มีการศึกษาที่เป็น randomized control trial บทความนี้จะกล่าวถึงข้อมูลเกี่ยวกับความรู้เรื่อง coronary artery aneurysm ในปัจจุบัน โดยแบ่งเนื้อหาเป็น 3 ส่วน ส่วนที่หนึ่งจะเกี่ยวข้องกับนิยาม การแบ่งประเภท และกลไกการเกิดโรค ส่วนที่สองจะเกี่ยวข้องกับ clinical presentation และการวินิจฉัย ส่วนที่สามจะเกี่ยวกับการรักษา

Part 1: Epidemiology, Definition, Classification, and Pathophysiology

Epidemiology

Coronary artery aneurysm เป็นภาะที่พบได้ไม่บ่อย โดยพบได้ประมาณ 0.3%-4.9% ในผู้ป่วยที่รับการตรวจ coronary angiography แต่ incidence จริงน่าจะน้อยกว่านั้นโดยมีรายงานว่าพบ 1.4% จาก postmortem examination1 พบในผู้ชายมากกว่าผู้หญิง (2.2 VS 0.5%) และพบใน proximal segment มากกว่า distal segment ของหลอดเลือด coronary

Anatomical Distribution

พบที่ proximal กับ mid RCA บ่อยที่สุด (68% ) รองลงมาคือ proximal LAD (60%) ตามด้วย LCX (50%) และ LM (0.1%)2 Coronary artery aneurysm ที่เกิดจาก atherosclerosis และ vasculitis มักเกิดในหลอดเลือดหัวใจมากกว่า 1 เส้น ส่วน congenital และ iatrogenic coronary artery aneurysm มักเกิดในหลอดเลือดหัวใจเพียงเส้นเดียว

Definition

ในอดีตมีการใช้ทั้งคำว่า coronary artery ectasia กับ coronary artery aneurysm ปะปนกันในการเรียกภาวะที่มี dilatation ของหลอดเลือดหัวใจ ปัจจุบันจึงมีการตั้งนิยามให้ชัดเจนขึ้นดังนี้
– Coronary artery aneurysm: ใช้เรียก focal dilation ของหลอดเลือดหัวใจมากกว่า 50% ของ normal segment ข้างเคียง (เส้นผ่านศูนย์กลาง > 1.5 เท่าของ reference vessel diameter)
– Coronary artery ectasia: ใช้เรียก diffuse dilatations ของหลอดเลือดหัวใจ
ความแตกต่างระหว่าง coronary artery aneurysm กับ coronary artery ectasia แสดงใน รูปที่ 1

รูปที่ 1: ความแตกต่างระหว่าง coronary artery aneurysm กับ coronary artery ectasia

 

โดย coronary artery aneurysm กับ coronary artery ectasia ยังสามารถแบ่งประเภทย่อยลงไปได้อีกตามตารางที่ 1

ตารางที่ 1: การแบ่งประเภทย่อยของ coronary artery aneurysm กับ coronary artery ectasia

 

โดย Atherosclerotic coronary artery aneurysm มักมีลักษณะ fusiform ในขณะที่ postinflammatory coronary artery aneurysm พบได้ทั้งลักษณะ saccular และ fusiform6 ลักษณะการโป่งพองของหลอดเลือดหัวใจแบบต่างๆแสดงในรูปที่ 2

รูปที่ 2: ลักษณะการโป่งพองของหลอดเลือดหัวใจ

 

Pathogenesis and Etiology

ปัจจุบันยังไม่ทราบชัดเจนถึง pathophysiology ของ coronary artery aneurysm อย่างไรก็ตามพบความเชื่อมโยงระหว่างปัจจัยเสี่ยงบางอย่างกับ coronary artery aneurysm ดังนี้:

1. Genetic susceptibility กับ congenital coronary artery aneurysm
2. Coronary artery aneurysm กับ coronary artery disease โดยพบว่าสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของ coronary artery aneurysm คือ atherosclerosis
3. พบว่ามี high prevalence ของ noncoronary aneurysmal disease ในผู้ป่วยที่มี coronary artery aneurysm
4. Vasculitis และ connective tissue disease บางอย่างมีความสัมพันธ์กับ coronary artery aneurysm เช่น Kawasaki disease, Marfan syndrome เป็นต้น โดย Kawasaki disease เป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดในเด็ก
5. Local injury หลัง angioplasty, stenting, brachytherapy เป็นต้น
6. Post-infectious coronary artery aneurysm จาก direct wall invasion หรือ immune complex deposition

มีการศึกษาพบว่า hypertension, การสูบบุหรี่, การใช้ cocaine เป็นปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิด coronary artery aneurysm แต่ในผู้ป่วยที่เป็น DM พบ incidence ของภาวะนี้ค่อนข้างต่ำเชื่อว่าเป็นจาก down regulation ของ matrix metalloproteinase (MMP) ซึ่งเอนไซม์ MMP-2 ทำหน้าที่ย่อยโปรตีนที่เป็นส่วนสำคัญสำหรับ extracellular matrix และการที่มี negative remodeling จาก atherosclerosis
สาเหตุของ coronary artery aneurysm สรุปไว้ใน ตารางที่ 2 และ pathogenesis แสดงในรูปที่ 3

ตารางที่ 2: สาเหตุของ coronary artery aneurysm

 

รูปที่ 3: Pathogenesis ของ Coronary artery aneurysm

 

โดยสรุปสาเหตุของ coronary artery aneurysm แบ่งเป็น 3 กลุ่มหลักตามกลไกการเกิด คือ atherosclerotic, inflammatory,  noninflammatory โดยในกลุ่ม noninflammatory พบว่า congenital หรือ connective tissue disorder เป็นสาเหตุที่พบได้บ่อยที่สุด ซึ่งการเกิดโรคอาจเป็นผลร่วมกันจากหลายกลไก ยกตัวอย่างเช่น อาจพบ secondary atherosclerotic change ได้ใน aneurysm ที่เกิดจากสาเหตุอื่นๆ หรือใน atherosclerotic coronary aneurysm ก็มี inflammation เป็น underlying mechanism เป็นต้น

 

บทความโดย นพ.เหมือนเพชร เหมือนแก้ว

Reference
  1. Swaye PS, Fisher LD, Litwin P, Vignola PA, Judkins MP, Kemp HG, Mudd JG, Gosselin AJ. Aneurysmal coronary artery disease. Circulation. 1983 Jan;67(1):134-8
  2. Sheikh AS, Hailan A, Kinnaird T, Choudhury A, Smith D. Coronary Artery Aneurysm: Evaluation, Prognosis, and Proposed Treatment Strategies. Heart Views. 2019 Jul-Sep;20(3):101-108
  3. Díaz-Zamudio M, Bacilio-Pérez U, Herrera-Zarza MC, Meave-González A, Alexanderson-Rosas E, Zambrana-Balta GF, Kimura-Hayama ET. Coronary artery aneurysms and ectasia: role of coronary CT angiography. Radiographics. 2009 Nov;29(7):1939-54
  4. Sheikh AS, Hailan A, Kinnaird T, Choudhury A, Smith D. Coronary Artery Aneurysm: Evaluation, Prognosis, and Proposed Treatment Strategies. Heart Views. 2019 Jul-Sep;20(3):101-108.
  5. Kawsara A, Núñez Gil IJ, Alqahtani F, Moreland J, Rihal CS, Alkhouli M. Management of Coronary Artery Aneurysms. JACC Cardiovasc Interv. 2018 Jul 9;11(13):1211-1223.
  6. Jeudy J, White CS, Kligerman SJ, Killam JL, Burke AP, Sechrist JW, Shah AB, Hossain R, Frazier AA. Spectrum of Coronary Artery Aneurysms: From the Radiologic Pathology Archives. Radiographics. 2018 Jan-Feb;38(1):11-36.
  7. Devabhaktuni S, Mercedes A, Diep J, Ahsan C. Coronary Artery Ectasia-A Review of Current Literature. Curr Cardiol Rev. 2016;12(4):318-323.