นพ.กฤษฎา มีมุข
สาขาวิชาโรคหัวใจ ภาควิขาอายุรศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี
มหาวิทยาลัยมหิดล
เมื่อเดือนที่ผ่านมาในวารสาร New England Journal of Medicine ได้มีการรายงานผลการศึกษาที่ 5 ปี ของการเปรียบเทียบการรักษาผู้ป่วย Cryptogenic stroke ที่มี patent ductus arteriosus (PFO) โดยการใช้ยาต้านเกล็ดเลือด หรือ การปิดรู PFO ด้วยอุปกรณ์ของบริษัท WL Gore & Associate คือ Gore Helex Septal Occluder หรือ Gore Cardioform Septal Occluder ซึ่งเป็นรุ่นใหม่กว่า ในการป้องกันการเกิดสมองขาดเลือดซ้ำ
โดยการศึกษาหลัก ซึ่งเสนอผลงานเมื่อปี 2017 พบว่าการปิดรู PFO ด้วยอุปกรณ์สามารถลดการเกิดสมองขาดเลือดซ้ำได้ 77% (relative risk reduction 77%) เมื่อเทียบกับการใช้ยาต้านเกร็ดเลือด ที่ระยะเวลาติดตามอาการเฉลี่ยที่ 3.2 ปี
โดยใน รายงาน Correspondence ที่ตีพิมพ์ในวารสาร New England Journal of Medicine เมี่อวันที่ 11 มีนาคม 2021 ที่ผ่านมา ทีมผู้วิจัยได้รายงานถึงผลการศึกษาระยะยาว โดยเฉพาะเรื่องความปลอดภัยของหัตถการ โดยรายงานนี้ติดตามผู้ป่วยเฉลี่ยไป 5 ปี หลังเข้าการศึกษา โดยพบว่า กลุ่มที่ทำการรักษาป้องกันโดยการใช้อุปกรณ์ปิดรู PFO ยังคงเหนือกว่าการใช้ยาต้านเกร็ดเลือดเพียงอย่างเดียวแม้จะติดตามไปถึง 5 ปี โดยกลุ่มที่ปิดรูด้วยอุปกรณ์เกิดสมองขาดเลือดซ้ำที่ 1.8% ส่วนกลุ่มที่ได้การรักษาด้วยยาต้านเกร็ดเลือด เกิดสมองขาดเลือดซ้ำถึง 5.4% (HR 0.31, 95% CI 0.13-0.76) หรือลดได้ถึง 69% ที่ 5 ปี (รูปที่ 1) โดยถ้าดูถึง Number needed to treat พบว่าการทำ PFO closure ด้วยอุปกรณ์จำนวน 25 รายจะสามารถป้องกันการเกิดสมองขาดเลือดซ้ำได้ 1 เหตุการณ์
เมื่อดูถึงเรื่องความปลอดภัยของหัตถการ จะพบว่าอัตราการเกิดเหตุการไม่พึงประสงค์รุนแรง (serious adverse events), การเสียชีวิต การเกิดภาวะเลือดออกรุนแรง หรือการเกิดลิ่มเลือดอุดตันที่เส้นเลือดดำใหญ่ (deep venous thrombosis) ไม่ได้มีความแตกต่างกันในทั้งสองกลุ่มการศึกษา
อย่างไรก็ตาม การเกิดหัวใจเต้นผิดจังหวะชนิด atrial fibrillation หรือ atrial flutter ซึ่งพบว่าเกิดมากว่าในกลุ่มที่ใส่อุปกรณ์ปิดรูรั่วในการศึกษาดั้งเดิม เมื่อติดตามผู้ป่วยต่อไปที่ 5 ปี พบว่าในกลุ่มที่ใส่อุปกรณ์ปิดรูยังคงมีการเกิด atrial fibrillation/flutter มากกว่ากลุ่มที่กินยาต้านเกร็ดเลือดเพียงอย่างเดียวเช่นเคย โดยเกิด 6.8% ในกลุ่มที่ใช้อุปกรณ์ปิดรูรั่ว และพบเพียง 0.4% ในกลุ่มที่ไม่ได้ใส่อุปกรณ์ โดยการเกิด atrial fibrillation/flutter ที่ยาวเกิน 30 วันพบได้ในผู้ป่วย 12 ราย
โดยสรุปในผู้ป่วย cryptogenic stroke ที่พบ PFO การปิดรูด้วยอุปกรณ์สามารถลดการเกิดสมองขาดเลือดซ้ำได้ โดยที่ติดตามผู้ป่วยไป 5 ปีก็ยังเห็นประโยชน์ของหัตถการ โดยหัตถการมีความปลอดภัยสูงไม่ต่างจากการใช้ยาอย่างเดียว
อย่างไรก็ตามยังมีข้อน่ากังวลเรื่องของการเกิด atrial fibrillation/flutter ที่เกิดมากกว่ากลุ่มที่ใช้ยาเพียงอย่างเดียวอย่างชัดเจน ซึ่งต้องชั่งน้ำหนักระหว่างประโยชน์ที่ได้ กับการที่ทำให้ผู้ป่วยซึ่งปกติเป็นกลุ่มความเสี่ยงต่ำ ให้มีภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะที่มีความเสี่ยงสูงอย่าง atrial fibrillation/flutter ซึ่งปัจจัยที่ส่งผลให้เกิดหัวใจเต้นผิดจังหวะในผู้ป่วยที่ใส่อุปกรณ์ปิดรู PFO กำลังทำการศึกษาหาปัจจัยเสี่ยงในการเกิดภาวะนี้
บทความโดย นพ.กฤษฎา มีมุข (Krissada Meemook, MD)