Transcatheter valve therapy 2021: Where are we now?

Presentation
admin67

นพ.กฤษฎา มีมุข
สาขาวิชาโรคหัวใจ คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี
มหาวิทยาลัยมหิดล

 

ภาวะลิ้นหัวใจไมตรัลรั่ว หรือ Mitral regurgitation เป็นภาวะลิ้นหัวใจผิดปกติที่พบบ่อยที่สุด(1) จากการรายงาน the Global Burden of Disease Study 2017 พบว่าภาวะลิ้นหัวใจไมตรัลรั่วที่เกิดจากการเสื่อมสภาพพบบ่อยขึ้น พบว่า พ.ศ.2560 จำนวนผู้ป่วยเท่ากับ 185 คน และ 219 คนต่อแสนประชากรในประชากรชายและหญิงตามลำดับ โดยเพิ่มจากปี พ.ศ.2533 ที่มีผู้ป่วย 168 คน และ 198 คนต่อแสนประชากร

ในประชากรชายและหญิงตามลำดับ โดยที่ทำให้เกิดการเสียชีวิตประมาณ 0.2 ต่อแสนประชากร และ เกิดการสูญเสียปีสุขภาวะ โดยเพศชายมีความสูญสียปีสุขภาวะ จำนวน 6 ปีต่อแสนประชากร และ เพศหญิงมีความสูญเสีย จํานวน 6 ปีต่อแสน โดยผู้ป่วยที่มีภาวะลิ้นหัวใจไมตรัลรั่ว มักจะมาแสดงด้วยอาการเหนื่อยง่าย ออกแรงแล้วมีอาการเหนื่อยไวผิดปกติ ถ้าไม่ได้รับการรักษาที่ถูกต้องและเหมาะสม จะนำไปสู่การเกิดภาวะหัวใจล้มเหลว หัวใจเต้นผิดจังหวะ จนต้องเข้านอนโรงพยาบาล รวมถึงเกิดการเสียชีวิตที่เพิ่มขึ้น จากแนวทางเวชปฏิบัติของสมาคมแพทย์โรคหัวใจแห่งประเทศสหรัฐอเมริกาล่าสุดเมื่อปี 2563 (2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease) แนะนำให้ทำการผ่าตัดแก้ไขลิ้นหัวใจรั่วโดยการซ่อม (mitral valve repair) หรือ การเปลี่ยนใส่ลิ้นหัวใจเทียม (mitral valve replacement) เป็นวิธีการรักษาที่เป็นมาตรฐาน ซึ่งสมารถทำได้อย่างกว้างขวางทั้งในประเทศและต่างประเทศ(2) แต่สำหรับผู้ป่วยที่ไม่สามารถเข้ารับการผ่าตัดได้ (inoperable) หรือความเสี่ยงในการผ่าตัดสูง (high surgical risk) ผู้ป่วยกลุ่มนี้มักจะไม่ได้รับการรักษาที่เหมาะสมเมื่อเทียบกับกลุ่มผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงในการผ่าตัดต่ำกว่า กล่าวคือผู้ป่วยกลุ่มนี้ส่วนมากมักไม่ได้รับการรักษาด้วยการผ่าตัด โดยแพทย์ผู้ดูแลจะให้การรักษาด้วยยาบรรเทาอาการ ซึ่งเป็นที่ทราบกันดีว่าการรักษาด้วยยาเพียงอย่างเดียวมีพยากรณ์โรคที่แย่กว่ากลุ่มที่ได้รับการผ่าตัด โดยผู้ป่วยกลุ่มดังกล่าวมักจะมีการเกิดอาการกำเริบซ้ำ การเข้านอนรักษาในโรงพยาบาลด้วยภาวะหัวใจวาย น้ำท่วมปอด รวมถึงการเสียชีวิตได้มากกว่ากลุ่มที่ได้รับการรักษาด้วยการผ่าตัด

การทำหัตถการรักษาลิ้นหัวใจรั่วผ่านทางสายสวน (transcatheter mitral valve repair) โดยใช้อุปกรณ์ไมตรัลคลิป (MitraClip®, Abbott Vascular) ได้รับการยอมรับให้ใช้เป็นทางเลือกในการรักษาผู้ป่วยลิ้นหัวใจไมตรัลรั่วที่ไม่เหมาะสมที่จะได้รับการรักษาด้วยการผ่าตัด เช่น ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงในการผ่าตัดสูง โดยวิธีการนี้ได้พัฒนามาจากวิธีการผ่าตัดที่พัฒนาโดยศัลยแพทย์ชาวอิตาลี Dr.Ottavio Alfieri (Alfieri stitch)(3) จนถึงปัจจุบัน ผู้ป่วยมากกว่า 60,000 รายทั่วโลก ได้รับการรักษาด้วยการรักษาด้วยอุปกรณ์ MitraClip สำหรับในประเทศไทยอุปกรณ์ชนิดนี้ได้รับอนุญาต จากองค์การอาหารและยาของประเทศไทย ให้ใช้ในการรักษาผู้ป่วยที่มีภาวะลิ้นหัวใจไมตรัลรั่ว โดยที่ผู้ป่วยไม่เหมาะที่จะได้รับการรักษาด้วยการผ่าตัด โดยอ้างอิงผลจากการศึกษาที่ชื่อว่า EVEREST II trial(4) และข้อมูลการศึกษาจากทางทวีปยุโรป(5–7) โดยสามารถรักษาได้ทั้งผู้ป่วยที่มีความผิดปกติจากตัวลิ้นหัวใจเอง (degenerative mitral regurgitation; DMR, รูปที่ 1) และภาวะลิ้นหัวใจรั่วจากการที่มีการทำงานของห้องหัวใจที่ผิดปกติ (functional mitral regurgitation; FMR, รูปที่ 2)

รูปที่ 1 ตัวอย่างของ degenerative MR เนื่องจาก มีการฉีกขาดของลิ้นหัวใจไมตรัลทีได้รับการรักษาด้วย MitraClip

 

รูปที่ 2 ตัวอย่างของ functional MR จากภาวะ ischemic cardiomyopathy ทีได้รับการรักษาด้วย MitraClip

 

การศึกษาวิจัยการรักษาภาวะลิ้นหัวใจไมทรัลรั่วชนิดปฐมภูมิ (primary mitral regurgitation) โดยอุปกรณ์ MitraClip

การศึกษาวิจัย EVEREST II โดย Dr. Ted Feldman ได้รายงานผลการวิจัยในวารสาร New England Journal of Medicine ในปี 2554 โดยผู้ป่วยโรคลิ้นหัวใจไมตรัลรั่วจำนวน 279 คนได้รับการสุ่มให้รับการรักษาด้วยอุปกรณ์ MitraClip หรือ การผ่าตัดลิ้นหัวใจ ในสัดส่วน 2 ต่อ 1 โดยวัตถุประสงค์การศึกษาหลัก (composite primary outcome) คือ ผลรวมของการรอดชีวิต การไม่ต้องเข้ารับผ่าตัดลิ้นหัวใจไมตรัลซ้ำ และ การไม่เกิดซ้ำของลิ้นหัวใจรั่วระดับ 3+ ถึง 4+ ที่ระยะเวลา 1 ปี พบว่าที่ 1 ปี composite primary outcome พบ ร้อยละ 55 ในกลุ่มได้รับการรักษาด้วย MitraClip และ ร้อยละ 73 ในกลุ่มที่ได้รับการผ่าตัดลิ้นหัวใจ (p value=0.007) เมื่อดูแยกในแต่ละผลลัพธ์ พบอัตราการเสียชีวิตที่ ร้อยละ 6 ในทั้งสองกลุ่ม ผ่าตัดลิ้นหัวใจซ้ำพบได้ ร้อยละ 20 ในกลุ่ม MitraClip และ ร้อยละ 2 ในกลุ่มผ่าตัด ส่วนภาวะลิ้นหัวใจรั่วซ้ำระดับ 3+ และ 4+ พบได้ ร้อยละ 21 ในกลุ่ม MitraClip และ ร้อยละ 20 ในกลุ่มผ่าตัด อย่างไรก็ดีการรักษาด้วยอุปกรณ์ MitraClip มีข้อดีคือ มีความปลอดภัยของหัตถการมากกว่าการผ่าตัด โดยอัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนระหว่างหัตถการอยู่ที่ ร้อยละ 15 เมื่อเทียบกับร้อยละ 48 ในกลุ่มที่เข้ารับการรักษาด้วยการผ่าตัด โดยที่ทั้งสองกลุ่มมีการดีขึ้นของขนาดของห้องหัวใจล่าง (left ventricular size), ความสามารถในการทำหน้าที่ (functional capacity) และ คุณภาพชีวิต เมื่อเทียบกับก่อนเริ่มการรักษา
จากผลการศึกษานี้ทำให้อุปกรณ์ MitraClip ได้รับการอนุมัติโดยองค์การอาหารและยาประเทศสหรัฐอเมริกาให้ใช้รักษาผู้ป่วยโรคลิ้นหัวใจไมตรัลรั่วและมีความเสี่ยงในการผ่าตัดสูง
จากแนวทางเวชปฏิบัติของสมาคมแพทย์โรคหัวใจแห่งประเทศสหรัฐอเมริกาล่าสุดเมื่อปี 2563 (2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease) ได้แนะนำ การทำ Transcatheter edge-to-edge mitral valve repair เป็นระดับ IIa ในผู้ป่วย primary MR ที่มีอาการ และมีความเสี่ยงในการผ่าตัดสูง ตามรูปที่ 3

รูปที่ 3 Primary MR

 

การศึกษาวิจัยการรักษาภาวะลิ้นหัวใจไมทรัลรั่วชนิดทุติภูมิ (secondary mitral regurgitation) โดยอุปกรณ์ Transcatheter edge-to-dege repair (MitraClip)

ในปี 2562 มีการศึกษาวิจัยในการใช้ Transcatheter edge-to-edge mitral valve repair using MitraClip เพื่อรักษาผู้ป่วยที่มีภาวะลิ้นหัวใจไมทรัลรั่วชนิดทุติยภูมิอย่างรุนแรง ซึ่งมีผลการวิจัยออกมานำเสนอ 2 การศึกษา คือ การศึกษา Mitra-fr(8) จากประเทศฝรั่งเศส และ การศึกษา COAPT(9) จากประเทศสหรัฐอเมริกา ซึ่งทั้งสองการศึกษาซึ่งทั้งสองการศึกษาได้ทดสอบผลของการรักษาภาวะลิ้นหัวใจไมทรัลรั่วชนิดทุติยภูมิ โดยใช้อุปกรณ์ MitraClip ร่วมกับการใช้การรักษาด้วยยา เทียบกับการใช้ยาอย่างเดียว เนื่องด้วยความแตกต่างกันของการออกแบบการศึกษา รวมถึงเกณฑ์คัดเข้า คัดออก ที่มีความแตกต่างกันเล็กน้อยส่งผลให้ผู้ป่วยที่เข้ามาในการศึกษามีความแตกต่างกันในเบื้องต้นโดยที่ในการศึกษา Mitra-fr ผู้ป่วยมีความรุนแรงของการรั่วที่น้อยกว่าเมื่อวัดจาก EROA เนื่องจากในยุโรปใช้เกณฑ์ EROA ≥0.2 cm2 ถือว่ารุนแรง ต่างกับทางฝั่ง สหรัฐอเมริกาที่ใช้เกณฑ์ EROA ≥0.4 cm2 ถือว่ารุนแรง ทำให้ตอนจบการศึกษาค่าเฉลี่ย EROA ทั้งหมดในการศึกษา Mitra-fr อยู่ที่ 0.3 cm2 เทียบกับการศึกษา COAPT อยู่ที่ 0.4 cm2 และ การศึกษา Mitra-fr ยังเอาผู้ป่วยที่มีการขยายของห้องหัวใจล่างซ้าย (left ventricle) ที่มากกว่าการศึกษา COAPT รวมถึงมีเกณฑ์ต่ำสุดของการบีบตัวของห้องหัวใจห้องซ้ายล่าง (left ventricular ejection fraction; LVEF) ที่ต่างกัน คือ 15% ในการศึกษา Mitra-fr และ 20% ในการศึกษา COAPT ทำให้ดูเหมือนผู้ป่วยในการศึกษา Mitra-fr จะมีแนวโน้มที่จะมีความรุนแรงของการรั่วที่น้อยกว่า แต่จะมีการขยายของห้องหัวใจซ้ายล่างที่มากกว่า ผู้ป่วยในการศึกษา COAPT
จากความแตกต่างดังกล่าวข้างต้นทำให้ผลการศึกษาที่ออกมามีความแตกต่างกันอย่างสิ้นเชิง ในการศึกษา Mitra-fr เมื่อติดตามผู้ป่วยจำนวน 304 คน (152 คนในแต่ละการรักษา) ไปจนครบ 12 เดือนพบว่าไม่มีความแตกต่างกันในแง่ของ primary outcome ก็คือ อัตราการเสียชีวิต และการเข้านอนโรงพยาบาลด้วยภาวะหัวใจวายเฉียบพลัน ไม่มีความแตกต่างกันในทั้งสองการรักษา (54.6% ในกลุ่มที่ได้รับการรักษาด้วย MitraClip ร่วมกับการใช้ยา และ 51.3% ในกลุ่มที่ใช้การรักษาด้วยยาเพียงอย่างเดียว) ซึ่งตรงข้ามกับการศึกษา COAPT ที่เมื่อติดตามผู้ป่วยจำนวน 614 คน (302 คนได้รับการรักษาด้วย MitraClip ร่วมกับการใช้ยาและ 312 คนได้รับการรักษาด้วยยาอย่างเดียว) ไปที่ 24 เดือน พบว่าการเกิด primary outcome คือการเข้านอนโรงพยาบาลด้วยภาวะหัวใจวายเฉียบพลันต่อปี เกิดขึ้นน้อยกว่าในกลุ่มที่ได้รับการรักษาด้วย MitraClip อย่างมีนัยยะสำคัญ เมื่อเทียบกับกลุ่มที่ได้รับการรักษาด้วยยาอย่างเดียว (35.8% ต่อ patient-year ในกลุ่มที่ได้รับการรักษาด้วย MitraClip เทียบกับ 67.9% ต่อ patient-year ในกลุ่มที่ได้รับการรักษาด้วยยาเพียงอย่างเดียว hazard ratio, 0.53; 95% confidence interval [CI], 0.40 to 0.70; P<0.001) รวมถึงอัตราการเสียชีวิตที่ 24 เดือนในกลุ่มที่ได้รับการรักษาด้วย MitraClip ก็น้อยกว่ากลุ่มที่ได้รับการรักษาด้วยยาเพียงอย่างเดียว (29.1% เทียบกับ 46.1%; hazard ratio, 0.62; 95% CI, 0.46 to 0.82; P<0.001).
จากผลการศึกษาที่มีความต่างกัน ทำให้การรักษาผู้ป่วยกลุ่มนี้ยังคงเป็นที่ถกเถียงกันว่า อุปกรณ์ MitraClip มีประโยชน์ในผู้ป่วย severe secondary mitral regurgitation หรือไม่ ถ้ามีประโยชน์คนไข้กลุ่มไหนที่สมควรได้รับการรักษาชนิดนี้ ทั้งนี้เรายังรอการศึกษาที่ 3 ที่จะมาช่วยยืนยันผลการรักษาว่าจะไปในทางใด ซึ่งจะออกมาในเวลา 2-3 ปีข้างหน้า ระหว่างนี้การนำข้อมูลของผู้ป่วยในการศึกษา Mitra-fr และ COAPT มารวมกันและวิเคราะห์ดูว่าผู้ป่วยแบบไหนที่จะได้ประโยชน์จากการรักษาด้วย MitraClip น่าจะออกมาในเวลาอันใกล้นี้ ซึ่งจะนำมาเสนอให้ฟังอย่างละเอียดในเรื่อง Transcatheter therapy for severe secondary mitral regurgitation ในอนาคต
จากแนวทางเวชปฏิบัติของสมาคมแพทย์โรคหัวใจแห่งประเทศสหรัฐอเมริกาล่าสุดเมื่อปี 2563 (2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease) ได้ปรับคำแนะนำการใช้การรักษาผู้ป่วยที่มีลิ้นหัวใจไมตรัลรั่วร่วมกับมีหัวใจวาย เป็นระดับ IIa (รูปที่ 4)

รูปที่ 4 Secondary MR

อนาคตของการรักษาด้วยลิ้นหัวใจไมตรัลรั่วด้วยสายสวน

ในปัจจุบันวิธีการรักษาเปลี่ยนลิ้นหัวใจผ่านสายสวน(10) (transcatheter mitral valve replacement, รูปที่ 5) กำลังได้รับการพัฒนาเป็นอย่างมาก และมีอุปกรณ์ที่กำลังอยู่ในขั้นตอนของการศึกษาวิจัยเป็นจำนวนมาก ซึ่งอาจจะเป็นอุปกรณ์ที่สามารถใช้รักษาผู้ป่วยในอนาคต และทำให้เพิ่มขีดความสามารถในการรักษาผู้ป่วยโรคลิ้นหัวใจไมทรัลรั่วได้กว้างขวางและมากขึ้นได้
รวมถึงในระยะ 10 ปีข้างหน้าสิ่งที่จะเกิดขึ้นคือ จะมีการจำแนกผู้ป่วยที่สมควรจะได้รับการรักษาด้วยการผ่าตัด การซ่อมลิ้นหัวใจผ่านสายสวน หรือการเปลี่ยนลิ้นหัวใจผ่านสายสวนได้ดีและชัดเจนมากขึ้น ข้อมูลการศึกษาที่จะมีออกมาในอนาคตจะทำให้เราเข้าใจตัวโรคและผลการรักษาของแต่ละวิธีได้ดียิ่งขึ้น

รูปที่ 5 อุปกรณ์การเปลี่ยนลิ้นหัวใจไมตรัลผ่านทางสายสวน ที่กำลังทำการศีกษาวิจัยในปัจจุบัน

 

การรักษาผู้ป่วยลิ้นหัวใจไมตรัลรั่วผ่านสายสวนด้วย MitraClip ในประเทศไทย

ประเทศไทยได้เริ่มใช้การรักษาด้วยวิธีนี้ตั้งแต่ปี 2559 แต่การรักษาด้วยอุปกรณ์ชนิดนี้ยังจำกัดอยู่ในวงจำกัดเช่นโรงพยาบาลมหาวิทยาลัยเท่านั้น อีกทั้งยังมีราคาที่แพง และยังไม่ได้รับอนุญาตให้เบิกจ่ายตามเกณฑ์ของกรมบัญชีกลาง สำนักงานประกันสังคม (สปส) และ สำนักงานหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า (สปสช) ทำให้ผู้ป่วยจำนวนมากไม่สามารถเข้าถึงการรักษาได้เนื่องจากปัญหาด้านค่าใช้จ่าย ทำให้ผู้ป่วยส่วนมากไม่สามารถเข้าถึงการรักษาชนิดนี้ได้ในวงกว้าง อนาคตถ้าสามารถกระจายการรักษาออกไปสู่ส่วนภูมิภาค และถ้าอุปกรณ์มีราคาที่ถูกลง น่าจะทำให้ผู้ป่วยอีกจำนวนมากสามารถเข้าถึงการรักษาได้มากขึ้น

บทความโดย นพ.กฤษฎา มีมุข (Krissada Meemook, MD)

 

Reference:
  1. Nkomo VT, Gardin JM, Skelton TN, Gottdiener JS, Scott CG, Enriquez-Sarano M. Burden of valvular heart diseases: a population-based study. Lancet. 2006;368(9540):1005–11.
  2. Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, Carabello BA, Erwin JP, Fleisher LA, et al. 2017 AHA/ACC Focused Update of the 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. J Am Coll Cardiol [Internet]. 2017;70(2):252–89. Available from: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0735109717360199
  3. Alfieri O, Maisano F, De Bonis M, Stefano PL, Torracca L, Oppizzi M, et al. The double-orifice technique in mitral valve repair: A simple solution for complex problems. J Thorac Cardiovasc Surg [Internet]. 2001 Oct;122(4):674–81. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11581597
  4. Feldman T, Foster E, Glower DD, Glower DG, Kar S, Rinaldi MJ, et al. Percutaneous repair or surgery for mitral regurgitation. N Engl J Med [Internet]. 2011 Apr 14;364(15):1395–406. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21463154
  5. Maisano F, Franzen O, Baldus S, Schäfer U, Hausleiter J, Butter C, et al. Percutaneous mitral valve interventions in the real world: early and 1-year results from the ACCESS-EU, a prospective, multicenter, nonrandomized post-approval study of the MitraClip therapy in Europe. J Am Coll Cardiol [Internet]. 2013 Sep 17;62(12):1052–61. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23747789
  6. Lim DS, Reynolds MR, Feldman T, Kar S, Herrmann HC, Wang A, et al. Improved functional status and quality of life in prohibitive surgical risk patients with degenerative mitral regurgitation after transcatheter mitral valve repair. J Am Coll Cardiol [Internet]. 2014 Jul 15;64(2):182–92. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24184254
  7. Puls M, Lubos E, Boekstegers P, von Bardeleben RS, Ouarrak T, Butter C, et al. One-year outcomes and predictors of mortality after MitraClip therapy in contemporary clinical practice: results from the German transcatheter mitral valve interventions registry. Eur Heart J [Internet]. 2016 Feb 21;37(8):703–12. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26614824
  8. Obadia J-F, Messika-Zeitoun D, Leurent G, Iung B, Bonnet G, Piriou N, et al. Percutaneous Repair or Medical Treatment for Secondary Mitral Regurgitation. N Engl J Med [Internet]. 2018 Aug 27;NEJMoa1805374. Available from: http://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1805374
  9. Stone GW, Lindenfeld J, Abraham WT, Kar S, Lim DS, Mishell JM, et al. Transcatheter Mitral-Valve Repair in Patients with Heart Failure. N Engl J Med [Internet]. 2018 Sep 23;NEJMoa1806640. Available from: https://doi.org/10.1056/NEJMoa1806640
  10. Regueiro A, Granada JF, Dagenais F, Rodés-Cabau J. Transcatheter Mitral Valve Replacement. J Am Coll Cardiol [Internet]. 2017 May;69(17):2175–92. Available from: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0735109717359697